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Antrag für ein Versicherungskennzeichen

Anforderung Versicherungskennzeichen

Versicherungsantrag -Versicherungskennzeichen-

Wer ist Versicherungsnehmer? (Ihre Daten)

Ihre Kundennummer:

Ihr Name:

Ihre E-Mail-Adresse

Ihre Adresse:

Ihre Angaben zur Versicherung

Gewünschter Versicherungsbeginn:

Gewünschter Versicherungsumfang:

Wünschen Sie eine Insassen-Unfallversicherung?

Ihre Angaben zum Fahrzeug

Wie lautet der Hersteller des Fahrzeugs?

Um was für ein Fahrzeug handelt es sich?

Welche Höchstgeschwindigkeit hat das Fahrzeug?

Wie lautet die Fahrzeug-Identifizierungs-Nummer?

Ihre Angaben zum SEPA-Lastschrift-Mandat

Name Fahrlehrerversicherung VaG

Adresse Mittlerer Pfad 5, 70499 Stuttgart

Gläubiger-Identifikationsnummer DE37ZZZ00000022001

Mandatsreferenz wird gesondert mitgeteilt

Ich ermächtige die Fahrlehrerversicherung VaG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein unten genanntes Kreditinstitut an, die von der Fahrlehrerversicherung VaG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Die Fahrlehrerversicherung VaG wird mir spätestens fünf Tage vor Bankeinzug eine schriftliche Vorabinformation zuschicken.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, von meinem Kreditinstitut die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Welches Kreditinstitut?

Wie lautet Ihre IBAN?

(Die Abbuchung ist nur vom Konto des Versicherungsnehmers möglich)

Das SEPA-Lastschriftmandat gilt ab:

ab sofort

Rechtliche Hinweise und Bestimmungen

Widerrufsbelehrung

Sie können dem Versicherungsvertrag ab Stellung des Antrages bis zum Ablauf von 14 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheines, der Versicherungsbedingungen und der übrigen Verbraucherinformationen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Ein evtl. vereinbarter vorläufiger Versicherungsschutz bleibt davon unberührt.

Anzeigepflicht

Damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die Fragen wahrheitsgemäß beantwortet haben. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen.

Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen.

Bedingungen*

Datenschutz*

Beratung*

Wir weisen Sie darauf hin, dass sich der Verzicht nachteilig auf die Möglichkeit auswirken kann, Schadenersatzansprüche wegen Verletzung der Beratungs- und Dokumentationspflicht geltend zu machen.

Wenn Sie eine Beratung wünschen, können Sie uns gerne montags bis freitags zwischen 7:30 Uhr und 17:00 Uhr unter 0711 98 889 711 anrufen.

Die Annahme Ihres Antrages erfolgt vorbehaltlich einer Prüfung Ihrer Angaben. Sollten wir noch Fragen zu Ihren Angaben haben, werden wir mit Ihnen Kontakt aufnehmen.

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